Диеты
Пищевые добавки
Диета с низким гликемическим индексом, кетогенная диета и пищевые добавки в терапии Синдрома Ангельмана
Почему стоит попробовать диету?

Согласно различным исследованиям, (в т.ч., проведенным в Массачусетском Главном Госпитале, где располагается одна из клиник Синдрома Ангельмана), кетогенная диета и диета с низким гликемическим индексом являются очень эффективными в предотвращении приступов эпилепсии у пациентов с Синдромом Ангельмана.

Также была проведена работа по изучению различных пищевых добавок, которые могут улучшить качество жизни пациентов с СА (включая улучшение поведения, сна, и др.)

Клиника Синдрома Ангельмана рекомендует родителям рассмотреть возможность введения диеты с низким гликемическим индексом в связи с большим количеством улучшений, отмеченных при проведении исследований (даже у пациентов, которые не имеют приступов эпилепсии).



Механизм действия

Эффективность при эпилепсии

Согласно различным исследованиям (в т.ч. проведенным в Массачусетском Главном Госпитале, где располагается одна из клиник Синдрома Ангельмана), кетогенная диета и диета с низким гликемическим индексом являются очень эффективными в предотвращении приступов эпилепсии у пациентов с Синдромом Ангельмана.
Также была проведена работа по изучению различных пищевых добавок, которые могут улучшить качество жизни пациентов с СА (включая улучшение поведения, сна, и др.).
Клиника Синдрома Ангельмана рекомендует родителям рассмотреть возможность введения диеты с низким гликемическим индексом в связи с большим количеством улучшений, отмеченных при проведении исследований (даже у пациентов, которые не имеют приступов эпилепсии).
При кетозе активизируется механизм удаления глутамата из синаптической щели. Глутамат является одним из главных возбуждающих нейротрансмиттеров в нервной системе человека. Он преобразуется в гамма аминомасляную кислоту (ГАМК) – сновной тормозной нейротрансмиттер через цикл глутамат-ГАМК-глутамин, что приводит к торможению активности нервных клеток. Ацетоацетат и бета-гидроксибутират подавляют нейротрансмиссию глутамата, ингибируя активность везикулярных глутаматных транспортеров.
Кетогенная диета также улучшает митохондриальные нарушения, имеющиеся у людей с Синдромом Ангельмана, которые способствуют эпилептогенезу.

Типы диет

Проконсультируйтесь с врачом

Введение диеты

Консультация диетолога
Консультация диетолога:
  • Исходный вес, рост и соотношение веса к росту.
  • Индекс массы тела.
  • Сбор данных о пациенте: 3-дневный дневник питания, предпочтения в еде, аллергии, непереносимость некоторых продуктов.
  • Определение типа питания (оральное, энтеральное или комбинированное).
  • Выбор диеты (МСТ, диета с низким ГИ, модифицированная диета Аткинса).
  • Расчет дневной нормы калорий, БЖУ, жидкости.
  • Определение необходимых пищевых добавок в соответствии с выбранной диетой.
Анализы:
  • Общий анализ крови (включая тромбоциты); анализ на аминокислоты.
  • Электролиты (бикарбонат плазмы, общий белок, кальций, цинк, селен, магний,

    фосфаты).

  • Диагностика печени и почек (вкл. альбумин, АЛТ, АСТ, азот мочевины в крови,

    креатинин), липидный профиль – натощак, ацилкарнитиновый профиль.

  • Анализ мочи, кальций и креатинин в моче, органические кислоты в моче.
  • Анализ на содержание в организме противоэпилептических препаратов.
  • Дополнительные исследования (опционально):
  • УЗИ почек и консультация нефролога (если есть проблемы с почками).
  • ЭЭГ, ЭКГ и МРТ.

Кетогенная диета:

высокое потребление жиров
уровень глюкозы снижается
липаза высвобождает запасы триглициридов
жирные кислоты поступают в печень
печень вырабатывает кетоновые тела

Общие рекомендации при классической КД:

  • Необходимо взвешивать и учитывать всю еду и напитки.
  • Используйте нежирное мясо и обрезайте шкуру и жир с мяса перед взвешиванием.
  • Используйте только свежие фрукты.
  • Читайте упаковки продуктов и следите, чтобы их состав оставался прежним.
  • Выбирайте продукты в соответствии с процентом соотношения жиров к углеводам и белкам.
  • Необходимо пить много воды

Избегайте:

  • Использования «легких» продуктов. «Легкий» обычно значит, что в продукте содержится больше углеводов.
  • Использования панировки и разнообразных специй, кроме соли: даже в перце есть углеводы, т.к. его делают из растения.
  • Старайтесь готовить всю пищу самостоятельно или употреблять необработанные продукты, не содержащие никаких добавок.

На уровень кетонов влияет не только диета:

1. Ускоренный метаболизм

· Скачки роста

· Голодание (у людей с СА дает очень высокий уровень кетонов – возможно, связано с особенностями метаболизма при СА)

· Болезни (недостаточное питание в период заболеваний)

2. Запоры

3. Использование некоторых медикаментов, солнцезащитных кремов, а также препаратов наружного применения, которые могут вызвать проникновение углеводов в организм через поверхность кожи.

Введение кетогенной диеты

  • Проконсультируйтесь с терапевтом (педиатром) и диетологом.
  • Обычно рекомендуется начинать с соотношения 3:1.
  • Оральное питание: рекомендованы частые приемы пищи маленькими порциями.
  • Энтеральное питание: использование лечебной питательной смеси с высоким содержанием жиров (кето-формула):

о Cambrooke: KetoVie

о Nutricia: KetoCal

Модифицированная диета Аткинса

(MAD - modified Atkins diet)

Облегченная форма кетогенной диеты, также предполагает низкое содержание углеводов, высокое содержание жиров и среднее содержание белков.

Дает больше свободы в выборе продуктов.

Обычно рекомендуется около 10-20 граммов чистых углеводов в день.

Чистые углеводы = общее количество углеводов минус клетчатка.

Диета с низким гликемическим индексом

(LGIT - low glycemic index diet)

Исключить из рациона простые углеводы, такие как: соки, газированные напитки, сладости и выпечку.

Исключить из рациона продукты со скрытым сахаром (напр., кетчуп).

Изучить таблицы гликемического индекса и постепенно начать потреблять только углеводы с низким гликемическим индексом (менее 50

Постепенно ограничить общее количество углеводов до 40-60 граммов в день.

Постепенно увеличить количество жиров в диете, добавляя МСТ масло по необходимости.

При этой диете можно не так сильно беспокоиться о взвешивании всех продуктов на начальном этапе, можно постепенно перестроиться и привыкнуть к принципам диеты.

Введение прикорма при
кетогенной диете/диете с низким ГИ:
1
Безопасность
Убедитесь, что пришло время вводить прикорм.
2
Начало
Начните с пюре из некрахмалистых зеленых овощей.
3
Продолжение
Вводите один новый продукт за раз (из списка разрешенных продуктов).
4
Поддержание
Проконсультируй тесь с диетологом, составьте индивидуальный список продуктов.

Мониторинг анализов

Мониторинг анализов позволяет удостовериться в эффективности диеты, а также предупредить побочные эффекты.

Лечащий врач должен осуществлять регулярный мониторинг всех анализов, особенно при соблюдении классической кето диеты:

- Электролиты (особенно кальций), показатели ацидоза, печеночный профиль, сахар крови, уровень кетонов, карнитин.

- Рекомендуется использовать тест-полоски для измерения уровня кетонов в домашних условиях.

Анализы также позволяют откорректировать подобранную диету после того, как организм начал получать энергию из жиров. Возможно, придется изменить набор продуктов, способ приготовления, или включить пищевые добавки.

У некоторых детей с СА даже при соблюдении диеты с низким ГИ наступает состояние повышенного кетоза, поэтому может потребоваться увеличение количества употребляемых углеводов.

Проблемы с набором веса на кетогенной диете/диете с низким ГИ:
У некоторых детей с Синдромом Ангельмана в первые годы жизни есть проблемы с набором веса, которые могут усугубиться при введении диеты.

К сожалению, молоко не рекомендовано к употреблению на кетогенной диете в связи с высоким содержанием углеводов. В случае, если ребенок употребляет большое количество молока, рекомендуются следующие варианты:
•Замена обычного молока на миндальное молоко с добавлением МСТ масла (или другого масла).
•Введение в рацион лечебных питательных смесей для кетогенной диеты: KetoVie, KetoCal, и др. (Может быть сложно приобрести).




Осложнения со стороны ЖКТ

  • Употребление большого количества жира может вызвать тошноту и рвоту, а также увеличивает время опорожнения желудка.
  • Снижение объема потребляемой пищи и низкое содержание клетчатки в пище приводит к запорам. Кетогенная диета в соотношении 3:1 вызывает меньше проблем с ЖКТ, чем 4:1.
  • При возникновении запоров рекомендуется принимать: МСТ масло, сок алоэ, цитрат магния.
  • В редких случаях возможно развитие гепатита и панкреатита. Не рекомендуется вводить кетогенную диету людям, принимающим препараты на основе вальпроевой кислоты, поскольку они увеличивают риск развития панкреатита.

Камни в почках

• Риск возникновения камней в почках при соблюдении КД составляет от 2 до 6%, и может достигать 25% у людей, соблюдающих кетогенную диету более 6 лет подряд.


о Употребление цитрата калия может снизить риск до 0.9%

о Рекомендован мониторинг кальций-креатининового соотношения в моче (в начале диеты и каждые 3 месяца после). В случае возникновения симптомов болезни почек рекомендовано УЗИ почек.

Задержка роста и дефицитные состояния

• У детей, соблюдающих кетогенную диету, может наблюдаться задержка роста. Ее можно скорректировать, уменьшив объем потребляемых жиров, и увеличив объем углеводов.

• У пациентов, соблюдающих КД наблюдались следующие дефицитные состояния:

о Дефицит кальция и витамина D может стать причиной развития остеопении и остеопороза.

о При долговременном соблюдении кетогенной диеты рекомендуется периодическое проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

о Рекомендовано употребление низкоуглеводных мультивитаминов, содержащих также минералы и кальций + витамин D.

о Может возникнуть дефицит карнитина, в таком случае рекомендовано его дополнительное употребление.

о При соблюдении кетогенной диеты у некоторых детей наблюдались кардиомиопатия и удлинение корригированного интервала QT, которые могли быть вызваны дефицитом селена. Рекомендованы мультивитамины с содержанием селена, а также анализ на концентрацию селена в крови

Дислипидемия

• Гиперхолестеринемия

• Гипертриглицеридемия

• При хронической дислипидемии рекомендовано провести ЭКГ- исследование и доплерографию, чтобы исключить кардиомиопатию.

• Для снижения риска развития дислипидемии рекомендуется отдавать предпочтение употреблению ненасыщенных жиров, добавить в рацион МСТ масло и карнитин, а также снизить соотношение жиров к углеводам в диете.

Другие факторы, которые необходимо учитывать:

• Частой причиной возобновления приступов при КД являются растворы для внутривенного введения, содержащие декстрозу.

• В случаях, когда ребенок находится в отделении интенсивной терапии, при введении пропофола рекомендуется отказаться от соблюдения кетогенной диеты во избежание возникновения осложнений.

• Некоторые медикаменты могут содержать углеводы, что может привести к выходу из кетоза и возобновлению приступов.

Простудные заболевания/температура

• Используйте жаропонижающие без сахара (свечи являются одним из оптимальных вариантов, т.к. не влияют на кетоз)

• Если температура не снижается, вызовите скорую помощь.

• Убедитесь, что все лекарства, предписанные ребенку, не содержат углеводов.

КЕТО-Рецепты

Пищевые добавки

• MCT масло

• Левокарнитин

• Пребиотики/Пробиотики

• Экзогенные кетоны

• Таурин

• Черная смородина

• B12

• Мелатонин

• DHA (ДГК – Догозагексаеновая

кислота)

• Железо

• L-Треонин

MCT Масло
MСТ – это среднецепочечные триглицериды (Medium-Chain Triglycerides), которые, в отличие от длинноцепочечных жиров, легче и быстрее усваиваются организмом.

• МСТ быстро попадают в печень, где расщепляются на кетоны и поступают в кровоток, обеспечивая организм почти мгновенным зарядом энергии.

• МСТ масло помогает усилить и ускорить состояние кетоза, которое имеет массу преимуществ при Синдроме Ангельмана.

• MCT масло улучшает когнитивные способности.

• Помогает при запорах.

• МСТ увеличивают экспрессию UBE3A в клетках мозга.

• МСТ масло может содержать несколько среднецепочечных жирных кислот (каприловая, каприновая и др.). Согласно некоторым данным триглицериды каприловой кислоты (С8) лучше способствуют выработке UBE3A, чем каприновой кислоты (С10). (Нет опубликованных исследований). См. Таблицу: Верхняя диаграмма – повышение уровня UBE3A в клетках мозга при приеме С8. Нижняя диаграмма – при приеме С10.

• Начните с 1 чайной ложки в день и увеличивайте в зависимости от реакции организма. (Самый серьезный побочный эффект МСТ масла – диарея).

Левокарнитин
Левокарнитин рекомендуется принимать при нехватке карнитина.

• Карнитин играет очень важную роль в выработке организмом энергии. Он переносит длинноцепочечные жирные кислоты в митохондрии, где они преобразуются в энергию.

• Необходимо сдавать анализы на карнитин перед началом диеты и раз в год после начала диеты.

• Может предотвратить развитие дислипидемии.

• Согласно некоторым данным нехватка карнитина может быть связана с аутизмом.

• Назначается внутривенно для регулирования гепатотоксичности вальпроевой кислоты.

• Назначается в обязательном порядке при низком уровне карнитина.

• Можно принимать при кетогенной диете в дозировке 15 мг/кг веса (разделить на два приема в день).

• Введение пищевых добавок в рацион должно происходить постепенно. Рекомендуется принимать каждую новую добавку в течение 2 недель, чтобы увидеть, есть ли от нее эффект.

Коэнзим Q10

Коэнзим Q10 – очень важное вещество для митохондрий.

Митохондрии – это энергетические станции клеток организма. Производство энергии в организме осуществляется посредством движения электронов по электронно-транспортной цепи в митохондриях.

Коэнзим Q10 играет важную роль в данном процессе. Существует исследование, в котором мышиной модели Синдрома Ангельмана (делеция) вводили коэнзим Q10.

В результате введения коэнзима Q10 были отмечены следующие улучшения: улучшение моторных навыков, координации, снижение тревожности, а также повышение экспрессии комплексов III и IV в зонах СА1 и СА2 гиппокампа и в мозжечке.

Данная добавка также является относительно безопасной, рекомендуемая дозировка: 100-200 мг в день.


ПервоисточникCorrigendum to “Administration of CoQ10 analogue ameliorates dysfunction of the mitochondrial respiratory chain in a mouse model of Angelman Syndrome” [Neurobiol. Dis. 76C (2015) 77–86] - ScienceDirect

Пребиотики и пробиотики

Коэнзим Q10 – очень важное вещество для митохондрий.

• Существуют данные о том, что здоровье кишечника влияет на нервную систему и может также влиять на поведение (коррекцию нежелательного поведения).

• Пребиотики и пробиотики рекомендуются к употреблению при запорах.

• Пребиотики действуют как удобрения, питающие существующую микрофлору кишечника.

• Пробиотики восполняют нехватку новых бактерий (B. Fragilis; активные культуры в йогуртах)

Экзогенные кетоны

Клиническое исследование влияния экзогенных кетонов на пациентов с СА завершено в январе.

• В исследовании участвовали 13 человек.

• Результаты данного исследования еще не проанализированы до конца.

• У некоторых пациентов отмечено значительное изменение дельта-волн, по сравнению с изначальной ЭЭГ (не статистически значимые).

• В лобной доле отмечены изменения ПСС (потенциала, связанного с событием), улучшение когнитивных способностей.

• Помогает при запорах (возможно, благодаря содержанию МСТ).

• Влияние на аппетит, коррекция пристрастия к высокоуглеводной пище, свойственного некоторым пациентам с СА, снижение веса у данных пациентов (пациенты с излишним весом).

Таурин
Согласно недавно опубликованному исследованию введение таурина способствовало восстановлению моторных навыков, когнитивных способностей и памяти в мышиной модели Синдрома Ангельмана.

• Может использоваться пациентами с СА в качестве терапии для улучшения моторных и когнитивных способностей.

• Известно, что таурин является агонистом рецепторов ГАМКA (основной тормозной медиатор).

• Является довольно безопасной добавкой, дозировка варьируется в пределах 20-2000 мг в день (проконсультируйтесь с врачом).

*(Не обнаружено побочных эффектов при употреблении до 3000 мг/день у взрослых).

L-Треонин
Незаменимая аминокислота (строительный материал для белков).

• Используется для коррекции спастичности при других неврологических заболеваниях.

• Нет данных об эффективности конкретно при Синдроме Ангельмана.

• Также может способствовать снижению Тревожности.


Положительные свойства треонина:

1. Необходим для выработки В12.

2. Поддержка иммунной системы.

3. Предупреждает цирроз печени.

4. Позволяет пациентам с целиакией употреблять пшеницу.

5. Может быть эффективен в лечении тирозинемии (тип 1), спастичности и фенилкетонурии.

6. Может быть эффективен при болезни Лу Герига.

7. Способствует нормальному функционированию кишечника.

8. Укрепление мышц и соединительной ткани.

9. Ускоряет заживление ран.

10. Снижает тревожность.

11. Стабилизирует сахар крови.

12. Участвует в цикле Кребса.

13. Улучшает сон.

Чёрная смородина

Согласно сообщениям некоторых родителей при приеме черной смородины пациентами с СА было отмечено улучшение поведения и значительное улучшение когнитивных способностей.

• Использовался определенный вид БАДа – Brain Shield компании Vitality NZ (1 капсула в день при делеции или 1 капсула через день при других видах СА).

• Некоторые родители также отмечали повышенную тревожность.

• На данный момент нет опубликованных исследований о пользе при СА.

• Согласно сообщениям некоторых родителей при приеме черной смородины пациентами с СА было отмечено улучшение поведения и значительное улучшение когнитивных способностей.

• Использовался определенный вид БАДа – Brain Shield компании Vitality NZ (1 капсула в день при делеции или 1 капсула через день при других видах СА).

• Некоторые родители также отмечали повышенную тревожность.

• На данный момент нет опубликованных исследований о пользе при СА.

Витамины группы В

Витамин B6 может снизить раздражительность, вызванную приемом препарата Кеппра (Леветирацетам).

• Витамин B12 очень важен для неврологического развития.

• По неизвестным причинам многие пациенты с СА имеют высокий уровень витамина В12, даже не используя пищевые добавки.

• Исследования не демонстрируют позитивного влияния В12.

• В12 безопасен в использовании, рекомендованная дозировка: 1 мг в день для любого возраста и веса.

Мелатонин

Гормон, вырабатываемый шишковидной железой.

• Помогает уснуть.

• Не эффективен в поддержании сна.

• Стоит попробовать давать ребенку каждый вечер в одно время перед отходом ко сну (при наличии проблем со сном).

DHA (ДГК – Догозагексаеновая кислота)

Жирная кислота омега-3, необходимая для развития мозга во время беременности и в ранние годы жизни.

• Добавляется в некоторые пищевые продукты.

• Согласно исследованию, проведенному на модели мухи с Синдромом Ангельмана, DHA улучшила способность взбираться вверх по поверхностям.



Железо

Рекомендуется сделать анализ на содержание железа (ферритина), особенно если есть проблемы со сном.

• Если выявлен низкий уровень железа, добавьте в рацион продукты с высоким содержанием железа или мультивитамины с содержанием железа.

• БАД железа может ухудшить запоры, однако может применяться кратковременно для восполнения запасов железа.

• Восполнение запасов железа может быть эффективно при проблемах со сном у пациентов с СА.